王平教授系湖北中医药大学二级教授，博士生导师，中医内科主任医师，全国名老中医学术思想优秀继承人。王师临证30余载，对失眠的治疗颇有心得，认为失眠与心肝二脏关系最为密切，病机总属阴阳失交、阳盛阴衰，王平教授常以酸枣仁汤为主方灵活加减，屡起沉疴。笔者有幸随师侍诊，现结合个人体会将王师运用酸枣仁汤为主方加味治疗失眠的经验介绍如下。
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失眠总病机，阴阳失衡失眠
在《黄帝内经》（以下简称《内经》）中称为“不得眠”、“不得卧”，是以睡眠时间长期不足、睡眠质量下降为主要特征的一类病证。《内经》对失眠的病因病机已经有了详细的论述，《灵枢·口问》曰:“阳气尽，阴气盛，则目暝;阴气尽，阳气盛，则寤矣”，明确提出失眠根本病机在于阳盛阴衰，阴阳不交。又《灵枢·邪客》曰:“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不暝”，充分表明营卫之气运行失常可导致失眠，营卫不和正是阴阳失衡的表现。《内经》中提出的“胃不和则卧不安”同样强调脾升胃降功能失调，气机升降出入不利导致阴阳之气不相顺接，阳不得入于阴而失眠。
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养血安神方，酸枣仁汤
酸枣仁汤出自《金匮要略》:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方由酸枣仁、知母、茯苓、川芎、甘草组成。酸枣仁甘、酸、平，入心、肝、胆经，可养心益肝安神，《名医别录》云:“主心烦不得眠，……，虚汗，烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气。”茯苓甘平无毒，可健脾宁心，《神农本草经》将其列为上品，认为“久服安魂、养神、不肌、延年。”知母滋阴清热，泻火除烦;川芎疏理肝气，甘草和中缓急，调和诸药。全方合用可达养血安神、清热除烦之效。现代药理学研究表明，酸枣仁中富含的皂苷类、黄酮类成分具有镇静、催眠作用，能减少小鼠的自主活动次数，延长睡眠持续期。茯苓中的茯苓多糖具有镇静作用，对小白鼠的中枢神经可产生抑制作用。游秋云等、张舜波等通过建立血虚阴亏型失眠大鼠模型研究酸枣仁汤的作用机制发现:酸枣仁汤能明显提高大鼠大脑下丘脑PVN部位cAMP和p-CＲEB水平，降低PDE活性，激活cAMP-PKA-CＲEB信号通路发挥安神健脑作用;酸枣仁总皂苷能够通过下调血亏阴虚失眠老年大鼠模型Glu、GABA两种氨基酸类神经递质的含量及比值，减轻脑内兴奋性神经毒性，达到助眠的作用。
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重视补虚，善用经方药物
王师认为失眠虽然有虚证有实证，但仍以虚证为多，因为失眠患者多为中老年人，且病程较长，按照《内经》“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，女子“五七，面始焦，发始堕”，男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”等理论，此时人的气血渐虚，加上饮食不节、起居无常等外因作用，营卫之气运行不畅，很容易阴阳失衡而失眠。对此，王师治疗失眠十分重视补虚，强调“气血同调，心肝同治”，常用治法如固本培元、补气养心、养血柔肝、补益心脾、交通心肾、补肾化痰等，尤其喜用养心益肝的酸枣仁汤为主方治疗，并常将茯苓易为茯神增强安神作用，善用经方如栀子豉汤、甘麦大枣汤中的药物予以加味，效如桴鼓。栀子豉汤在《伤寒论》中即治疗“虚烦不得眠”，以栀子清透郁热，解郁除烦;淡豆豉辛散宣透，调中降气，恐栀子过于苦寒伤胃，王师常以炒栀子易之，配合酸枣仁汤治疗心烦不寐属心火亢盛者，严重者加淡竹叶、灯心草增强清心除烦之力。甘麦大枣汤在《金匮要略》中用来治疗妇人脏躁，王师以大枣、小麦二药配合主方治疗情志不畅导致的失眠，并常以浮小麦易小麦，浮小麦较小麦更有敛汗之功。思虑过度者加郁金、合欢皮、柴胡、枳壳舒郁安神。现总结王师门诊失眠常见证型。
3.1心肝血虚型
心肝血虚者合百合地黄汤加减。临床患者常见心悸多梦，睡眠不实，易醒，健忘，神疲，头晕，目眩，女性可兼有月经后期、量少。百合地黄汤出自《金匮要略》，治疗“欲卧不能卧，欲行不能行”的患者。因二者质润多汁，具有较强的滋阴养血、除烦安神的效果，不仅心肝血虚者适用，对于其他脏腑证属阴血亏虚型也可酌情加味。
3.2心肾不交型
心肾不交者合黄连阿胶汤、交泰丸加减。症见心烦失眠，多梦，易醒，醒后不易入睡，口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉细。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原书用治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。黄连泻心火以制亢阳，阿胶补阴血，鸡子黄常以生地、玄参等养阴药代之，黄芩、白芍增强滋阴降火之力，肉桂引火归元鼓舞肾水上承。现代临床研究显示，黄连阿胶汤可逆转由PCPA引起的失眠，改善脑内神经递质5-HT的含量，对于阴虚火旺、心肾不交型失眠疗效明显。
3.3元气亏虚型
元气亏虚者合补中益气汤加减。元气亏虚者表现为失眠多梦，醒后疲劳感不解，白天自觉疲乏，嗜睡，兼有气短胸闷，纳呆便溏，不耐劳力，动则气喘，舌淡苔白边有齿印，脉虚细。人参、黄芪、甘草补脾益气，白术健脾燥湿，当归和血养阴，柴胡、升麻升阳举陷，陈皮理气和中。其他类型的气虚患者配合此方治疗，亦能有明显疗效。
3.4肝郁脾弱型
肝郁脾弱者合加味茯苓汤加减。主要表现为入睡时间长，易醒，健忘，记忆力减退，兼有抑郁不舒，喜叹息，两胁胀痛不适，纳差，便溏，淡苔白或腻，部分女性患者会出现月经愆期。加味茯苓汤出自《世医得效方》，可益气宁心、化痰理气。人参、茯苓补气安神、健脾祛湿，陈皮、生姜和胃理气，半夏燥湿化痰，香附理气解郁，益智仁温脾健脑。
3.5营卫不和型
营卫不和者合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。患者主要表现为睡眠浅，易惊醒，睡眠时间短，多梦，兼有心悸、自汗盗汗、不耐寒热或畏寒畏热并见等表现。桂枝配白芍调和营卫、和解枢机;生龙骨配生牡蛎是王师常用的镇静安神药对，生龙骨生牡蛎联合使用能增强潜镇安神作用，使心阳潜藏入于阴，又可固涩敛汗治疗自汗盗汗。若需增强潜镇安神之功，王师酌情加龙齿、琥珀、珍珠母。
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病案举隅
患者某，女，年11月3日初诊。主诉失眠半年余，多梦，易醒，醒后入睡困难，白天精神欠佳，有睡意但入睡难，夜间盗汗，腰膝酸软，大便调，小便频数。症见精神疲乏，不喜言语，目无光彩，面色晦暗，黑眼圈，舌质红，脉细数。证属心肾不交，治以滋阴降火，交通心肾。处方:酸枣仁30g、茯神15g、川芎10g、知母10g、夜交藤30g、百合15g、玄参15g、五味子15g、黄芪30g、炒栀子10g、淡豆豉15g、当归10g、煅龙骨、煅牡蛎各15g、白芍10g、浮小麦30g、炙甘草6g、黄连10g、肉桂6g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。年11月17日二诊:患者主诉失眠较前好转，睡眠时间有所延长，仍易醒，但醒后可以入睡，精神较前有好转，偶有盗汗，诉近期饮水较多。舌质红苔白，脉细缓。证药相符，仍以养阴清热为主，考虑肉桂过于温燥，故去肉桂，改用阿胶10g滋阴补血，继14剂，水煎服，1剂/d，服法同前。年12月15日三诊:服上方后患者睡眠好转，偶夜间醒，醒后可睡，盗汗、乏力明显减轻，已无腰膝酸软，舌红苔薄白，脉弦细。上方用完后自行停药一段时间。近期偶感头部畏寒。目前患者病情稳定，结合新出现的症状，减少寒凉药，去栀子、淡豆豉，加白术15g、防风15g益卫固表，14剂，水煎服，1剂/d，服法同前。患者服药后症状明显改善。后对该患者进行随访，恢复良好。
参考文献略
本文来源：世界睡眠医学杂志年10月第3卷第5期第-页。最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流，公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权，请勿转载！本
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